Strukturveränderung simulieren

Im Rahmen der Fahrzeit- und Erreichbarkeitsanalysen des GKV-Kliniksimulators werden ausschließlich Krankenhausstandorte berücksichtigt, die Leistungen der stationären Grundversorgung für Erwachsene oder für Kinder- und Jugendliche oder eine geburtshilfliche Grundversorgung erbringen. Diese Krankenhausstandorte werden vereinfacht als "Grundversorger" bezeichnet. Sie können jeweils einen, zwei oder alle drei Bereiche der Grundversorgung anbieten:

- Grundversorger für Erwachsene müssen zumindest die Fachabteilung Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung vorhalten und zusätzlich mindestens die Stufe der Basisnotfallversorgung gemäß den Notfallstufen-Regelungen des G-BAs vorweisen können.

- Grundversorger für Kinder- und Jugendmedizin müssen mindestens eine Fachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin vorhalten, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet ist und das Modul Basisnotfallversorgung Kinder nach den G-BA Notfallstufen-Regelungen erfüllen.

- Grundversorger für Geburtshilfe müssen mindestens eine Fachabteilung für Geburtshilfe oder Gynäkologie und Geburtshilfe vorhalten.

Problematisch ist, dass im Standortverzeichnis nach § 293 Abs. 6 SGB V bislang keine Informationen zur Fachabteilungsstruktur der jeweiligen Krankenhausstandorte vorliegen. Die Grundversorger wurden daher anhand der der Informationen von Krankenhausexperten der gesetzlichen Krankenkassen sowie zusätzlichen Informationen aus den stationären Abrechnungsdaten der Krankenkassen des Jahres 2022 identifiziert.

Hinweis: Nicht jeder der im GKV-Kliniksimulator abgebildeten Grundversorger ist zwingend ein Notfallversorger im Sinne der G-BA Notfallstufen-Regelungen. Die Angaben basieren auf zusätzlichen Informationen der Krankenkassen zum Zeitpunkt der aktuellen Datenerhebung. Die Notfallstufen der einzelnen Krankenhausstandorte sind im Transparenzverzeichnis des Bundesgesundheitsministeriums veröffentlicht.

Das kann mehrere Gründe haben. Grundsätzlich weist der GKV-Kliniksimulator nur Standorte aus, die mindestens die Kriterien eines Grundversorgers erfüllen. Werden die Kriterien nicht erfüllt, wird der Standort im GKV-Kliniksimulator nicht angezeigt.

Ein weiterer Grund ist, dass Strukturveränderungen der Krankenhauslandschaft (zum Beispiel Krankenhausneubauten, -schließungen oder –fusionen) nur retrospektiv betrachtet werden können.

Krankenhausstandorte

Die im GKV-Kliniksimulator zugrunde gelegte Krankenhausstandortliste wurde auf Basis

- des Standortverzeichnisses nach § 293 Abs. 6 SGB V auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 2a Absatz 1 Satz 1 KHG,

- der in den stationären Abrechnungsdaten der Krankenkassen des Jahres 2022 ausgewiesenen Standorte bzw. Betriebsstätten sowie

- einer detaillierten qualitativen Recherche erstellt.

Wohnorte und Einwohner

Bei den Erreichbarkeitsanalysen wird die minimale Fahrzeit der Bevölkerung einer regionalen Bezugseinheit zum nächstgelegenen Krankenhaus der Grundversorgung betrachtet. Die dafür benutzte geografische Bezugseinheit ist das sogenannte PLZ8-Niveau, bei dem Postleitzahlgebiete (PLZ5) in kleinere Einheiten von wenigen hundert Haushalten untergliedert sind und im Ergebnis ca. zehnmal genauere Ergebnisse generiert als eine Analyse auf Grundlage von PLZ5-Einheiten. Für dieses Aggregationsniveau werden Daten zur Bevölkerungsverteilung nach Wohnort der Firma microm Micromarketing-Systeme und Consult GmbH verwandt. Für jedes PLZ8-Gebiet sind Einwohnerzahlen beruhend auf der Bevölkerungsstatistik des Statistischen Bundesamtes (Bevölkerungsfortschreibung und Bevölkerungsprognose) berechnet und eindeutig sowohl einem Postleitzahlgebiet als auch einer Gemeinde zugeordnet.

Die Datengrundlagen werden jährlich aktualisiert. Der Datenstand liegt dabei in der Regel zwei volle Kalenderjahre zurück (d. h. bereitgestellte Analyseergebnisse im Jahr 2024 basieren auf Daten aus dem Jahr 2022). Eine Ausnahme bildet die Krankenhausliste: Diese wird auch auf Basis von Daten gepflegt, deren Erfassungszeitraum nur ein Kalenderjahr zurückliegt, wie zum Beispiel die stationären Abrechnungsdaten der Krankenkassen.

Die letzte Aktualisierung der Berichte wurde im Juni 2024 durchgeführt. Die derzeit eingestellten Berichte können von der letzten Berichtsversion abweichen. Veränderte Ergebnisparameter können in unterschiedlichen Faktoren begründet liegen. Beispielsweise können eine Veränderung der Straßenführung (z. B. jedes Linksabbiegerverbot), der sich in der Bevölkerungsstatistik widerspiegelnde demographische Wandel und vor allem aber jede Veränderung in der Kliniklandschaft (auch auf Abteilungsebene) Auswirkungen auf die Fahrzeitberechnung haben.

Da eine Raumeinheit gerade in ländlichen Regionen auch teilweise unbewohnte Gebiete umfassen kann, ist es von großer Bedeutung, die Fahrt an zentralen, bewohnten, klar definierten Ausgangspunkten zu beginnen. Daher wird die Erreichbarkeit als Pkw-Fahrzeit auf Grundlage der Distanz zwischen dem Punkt des PLZ8-Gebietes mit der größten Besiedlungsdichte (vgl. "Welche Datengrundlagen werden verwendet?") und dem nächsten Grundversorger (Anschriften des Krankenhausstandortes) berechnet. Dafür werden die PLZ8-Gebiete in Rasterabschnitte unterteilt und lokale Häufungen von Hausnummer-Segmenten bestimmt. Sofern eine Häufung bestimmt werden kann, wird innerhalb des Rastersegments der Punkt als Startpunkt gewählt, der bezogen auf den geografischen Mittelpunkt der Marktzelle möglichst zentral liegt. Kann keine signifikante Häufung der Besiedlung ermittelt werden, wird der geografische Mittelpunkt als Startpunkt verwendet. Dabei wird auf das Datenmaterial vom Datenbestand Digital Data Streets zurückgegriffen, dessen Grundlage die Navigationsdatenbestände von HERE (ehemals Nokia bzw. NAVTEQ) sind. Die eigentliche Fahrzeitmessung erfolgt mittels der Routing-Software "RW Net" (routeware), die je nach Verkehrsinfrastruktur, Topografie und durchschnittlicher Verkehrslage unterschiedliche Durchschnittsgeschwindigkeiten (km/h) bei der Fahrzeitberechnung berücksichtigt. Beispielsweise wird hinsichtlich der Durchschnittsgeschwindigkeit auf Autobahnen, Bundes-, Land- und Stadtstraßen (jeweils in drei Kategorien) unterschieden.

Die Fahrzeitberechnung erfolgt grundsätzlich bundeslandübergreifend. Das bedeutet, in die Fahrzeitmessung wurden immer auch die Standorte der Grundversorgung angrenzender Bundesländer einbezogen. Ausländische Krankenhäuser werden bei der Fahrzeitberechnung nicht berücksichtigt.

Die Erreichbarkeit im Status quo wird als Pkw-Fahrzeit auf Grundlage der Distanz zwischen dem Punkt des PLZ8-Gebietes mit der größten Besiedlungsdichte (vgl. "Welche Datengrundlagen werden verwendet?") und dem nächsten Grundversorger berechnet (vgl. "Wie wird die Erreichbarkeit von Grundversorgern berechnet?"). Bei der Fahrzeitermittlung im Rahmen einer Simulation werden zunächst die PLZ8-Gebiete ermittelt, für die der Krankenhausstandort, dessen Schließung simuliert wird, der nächste Grundversorger ist. Anschließend wird nicht die Fahrzeit zu diesem Standort berücksichtigt, sondern die zum jeweils zweitnächsten Grundversorger. Die Berechnung der Fahrzeit erfolgt demnach de facto unter Ausschluss des Krankenhausstandortes, dessen Schließung simuliert wird. Wichtig ist, dass immer nur die Schließung genau eines Krankenhausstandortes simuliert werden kann. Die Simulation von größeren Strukturveränderungen der Krankenhauslandschaft bedarf einer rekursiven Herangehensweise. Details sind u. a. beschrieben in der Publikation "Marktaustritte sicherstellen - Zur Rolle rekursiver Simulationen bei der Strukturbereinigung im Krankenhaussektor" von Leber, W.-D., Scheller-Kreinsen, D. in: Krankenhaus-Report 2015: Schwerpunkt Strukturwandel; Klauber, J., Geraedts, M., Friedrich, J., Wasem, J.; Schattauer Verlag, Stuttgart 2015, S. 23-39.

Mit Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu den Regelungen für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen vom 24.11.2016 (zuletzt geändert am 01.10.2020) wurde erstmals eine bundeseinheitliche Orientierung für die Erreichbarkeit von Grundversorgern definiert. Sicherstellungszuschläge können für die Vorhaltungen von Krankenhausstandorten gezahlt werden, die aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanzierbar sind, gleichzeitig aber unter dem Gesichtspunkt Erreichbarkeit bzw. Zugang in der Versorgung gehalten werden sollen.

Konkret müssen für jeden Bereich der Grundversorgung jeweils zwei Bedingungen für einen Sicherstellungszuschlag erfüllt sein:

Grundversorgung Erwachsene

1. Versorgungsbedarf

Damit ein Krankenhaus zum "Sicherstellungskandidaten“ für die Grundversorgung Erwachsene wird, muss ein geringer Versorgungsbedarf vorliegen. Dieser wird angenommen, wenn in einer Region die Bevölkerungsdichte unter 100 Einwohnern je Quadratkilometer liegt. Das heißt, im Versorgungsgebiet des Krankenhauses ist das Patientenaufkommen so gering, dass das Krankenhaus die notwendigen Vorhaltungen, wie z. B. das notwendige ärztliche Personal, nicht aus den regulären Einnahmen finanzieren kann.

2. Wohnortnahe Versorgung

Für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung wurden 30 Pkw-Fahrzeitminuten bis zum nächsten Krankenhaus der Grundversorgung zugrunde gelegt. Zu einer medizinischen Basisversorgung gehören Leistungen der Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie sowie eine Basisnotfallversorgung. Der Wert ist abgeleitet aus den Erreichbarkeitsstandards in den Raumordnungsgesetzen der Bundesländer. Diese regeln die räumliche Organisation der allgemeinen Daseinsvorsorge, also der staatlichen Sicherstellung der Versorgung von Bevölkerung und Wirtschaft mit Gütern und Dienstleistungen, Arbeitsplätzen und Infrastruktur. Ein Krankenhaus ist für die Basisversorgung relevant, wenn mindestens 5.000 Einwohnerinnen und Einwohner durch die Schließung des Krankenhauses mehr als 30 Pkw-Fahrzeitminuten bis zum nächsten geeigneten Krankenhaus benötigen würden.

Grundversorgung Kinder- und Jugendmedizin

1. Versorgungsbedarf

Damit ein Krankenhaus zum "Sicherstellungskandidaten“ für die Grundversorgung der Kinder- und Jugendmedizin wird, muss ein geringer Versorgungsbedarf vorliegen. Dieser wird angenommen, wenn in einer Region die Bevölkerungsdichte von Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, unter 22 Einwohnern je Quadratkilometer liegt. Das heißt, im Versorgungsgebiet des Krankenhauses ist das Patientenaufkommen von Kindern- und Jugendlichen so gering, dass das Krankenhaus die notwendigen Vorhaltungen, wie z. B. das notwendige ärztliche Personal, nicht aus den regulären Einnahmen finanzieren kann.

2. Wohnortnahe Versorgung

Für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung wurden 40 Pkw-Fahrzeitminuten bis zum nächsten Krankenhaus der Grundversorgung zugrunde gelegt, um eine für den ländlichen Raum realistische Untergrenze zu definieren, die gleichzeitig einen unter medizinischen Gesichtspunkten vertretbaren Schwellenwert darstellt. Zu einer medizinischen Basisversorgung gehören Leistungen der Fachabteilung Kinder- und Jugendmedizin sowie eine Basisnotfallversorgung. Ein Krankenhaus ist für die Basisversorgung relevant, wenn mindestens 800 Kinder- und Jugendliche durch die Schließung des Krankenhauses mehr als 40 Pkw-Fahrzeitminuten bis zum nächsten geeigneten Krankenhaus benötigen würden.

Grundversorgung Geburtshilfe

1. Versorgungsbedarf

Damit ein Krankenhaus zum "Sicherstellungskandidaten“ für eine geburtshilfliche Grundversorgung wird, muss ein geringer Versorgungsbedarf vorliegen. Dieser wird angenommen, wenn in einer Region die Bevölkerungsdichte unter 20 Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren je Quadratkilometer liegt. Das heißt, im Versorgungsgebiet des Krankenhauses ist das Aufkommen von gebärenden Frauen so gering, dass das Krankenhaus die notwendigen Vorhaltungen, wie z. B. das notwendige ärztlichen Personal und die notwendigen Hebammen, nicht aus den regulären Einnahmen finanzieren kann.

2. Wohnortnahe Versorgung

Für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung wurden 40 PKW-Fahrzeitminuten bis zum nächsten Krankenhaus der Grundversorgung zugrunde gelegt, um eine für den ländlichen Raum realistische Untergrenze zu definieren, die gleichzeitig einen unter medizinischen Gesichtspunkten vertretbaren Schwellenwert darstellt. Zu einer medizinischen Basisversorgung gehören Leistungen der Fachabteilung für Geburtshilfe oder Gynäkologie und Geburtshilfe. Ein Krankenhaus ist für die Basisversorgung relevant, wenn mindestens 950 Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren durch die Schließung des Krankenhauses mehr als 40 PKW-Fahrzeitminuten bis zum nächsten geeigneten Krankenhaus benötigen würden.

Die notwendigen Kennzahlen für eine Überprüfung der Kriterien "flächendeckende Versorgung“ und "geringer Versorgungsbedarf“ der G-BA Regelungen lassen sich anhand des GKV-Kliniksimulators für jeden Grundversorger in Deutschland nachvollziehen. Im Folgenden wird dies beispielhaft für die Grundversorgung Erwachsene skizziert:

1. Die Kennzahl „durchschnittliche Einwohnerdichte (E/km²)" ermöglicht es zu überprüfen, ob ein geringer Versorgungsbedarf vorliegt. Liegt der Wert für die Grundversorgung Erwachsene unterhalb von 100 E/km², handelt es sich um einen geringen Versorgungsbedarf im Sinne der Regelungen.

2. Anhand der Kennzahl „Einwohner, die durch die Schließung des Krankenhauses länger als 30 PKW-Fahrzeitminuten benötigen würden, um ein Krankenhaus der Grundversorgung zu erreichen“ lässt sich ermitteln, ob bei Schließung des Krankenhausstandortes eine flächendeckende Grundversorgung für Erwachsene nicht mehr sichergestellt werden kann. Liegt die Zahl der Einwohner bei mindestens 5.000, wäre bei Schließung des Standortes eine flächendeckende Versorgung nicht mehr gewährleistet.

Die Kennzahlen sind in den Materialien zu jeder Schließungssimulation wie folgt hinterlegt:

- im Kurzreport in der Tabelle unterhalb der Karte und

- in der Präsentation auf Seite 4 des PDFs.

Sonderregelungen wurden für sehr dünn besiedelte Regionen bzw. Kliniken in Insellage vereinbart. Der GKV-Kliniksimulator berücksichtigt ferner nur Krankenhausstandorte, die die Kriterien eines Grundversorgers der G-BA Regelungen erfüllen, soweit sich diese anhand der vorliegenden Daten ermitteln lassen.

Auf der Webseite des G-BA unter www.g-ba.de sind die Regelungen für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen öffentlich einsehbar. Der GKV-Kliniksimulator ermöglicht Analysen im Kontext der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu den Regelungen für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen vom 24.11.2016 (zuletzt geändert am 01.10.2020) für die Grundversorgung Erwachsene (Fachabteilung Innere Medizin und eine chirurgische Abteilung), die Grundversorgung Kinder- und Jugendmedizin und die Grundversorgung Geburtshilfe.

Die Kennzahl gibt an, wie viele Einwohner im 30-Pkw-Fahrzeitminuten-Radius um den Krankenhaustandort, dessen Schließung simuliert wird, durch die Schließung des Krankenhauses länger als 30 Pkw-Fahrzeitminuten benötigen würden, um ein Krankenhaus der Grundversorgung zu erreichen. Vereinfacht ausgedrückt kann anhand dieser Kennzahl die Veränderung der Erreichbarkeit durch ein „Betroffenheitsmaß“ qualifiziert werden. Beispielsweise kann anhand der Kennzahl nachvollzogen werden, ob durch eine mögliche Standortschließung 1.000 oder 10.000 Einwohner länger als 30 Pkw-Fahrzeitminuten zum nächsten Grundversorger benötigen würden. Methodisch werden zunächst die Fahrzeiten aller PLZ8-Gebiete mit und ohne Standortschließung (vgl. "Wie wird die Erreichbarkeit im Rahmen einer Simulation ermittelt?") ermittelt. Anschließend wird die Summe der Einwohner gebildet, die einem PLZ8-Gebiet zugeordnet sind, dessen Pkw-Fahrzeit durch die Schließung über den 30-Pkw-Fahrzeitminuten-Schwellenwert steigt.

Die Kennzahl gibt an, wie viele andere Grundversorger sich im 30-Pkw-Fahrzeitminuten-Radius (Grundversorgung Erwachsene) bzw. im 40-Pkw-Fahrzeitminutenradius (Grundversorgung Kinder und Jugendmedizin oder Geburtshilfe) um den Krankenhaustandort, dessen Schließung simuliert wird, befinden. Die Kennzahl kann als weiterer Indikator für die Erreichbarkeit von Grundversorgern in der Region herangezogen werden. Methodisch werden zunächst alle PLZ8-Gebiete im 30-PKW-Fahrzeitminuten-Radius bzw. im 40-Pkw-Fahrzeitminutenradius um den Krankenhaustandort, dessen Schließung simuliert wird, ermittelt. Anschließend wird die Summe der Grundversorger gebildet, die in diesen Gebieten verortet sind.

Dr. Wulf-Dietrich Leber
Abteilung Krankenhäuser, GKV-Spitzenverband

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